Hemofilia: un reto para nuestro sistema de salud – Politécnico COHAN
Medicamentos antihistamínicos
2 agosto, 2021
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Hemofilia un reto para nuestro sistema de salud

Por: Alejandra María Rueda Gutiérrez *

La hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por la deficiencia del factor VIII (hemofilia A) o el factor IX (hemofilia B) de la coagulación; esta deficiencia se debe a un defecto en los genes localizados en el brazo largo del cromosoma X. En la medida que la herencia se transmite ligada al cromosoma sexual X, son los hombres los principales afectados, pero las mujeres son quienes portan y trasmiten la enfermedad.

La sangre contiene muchas proteínas, llamadas factores de la coagulación, que ayudan entre otras funciones a detener las hemorragias. Las personas con hemofilia tienen bajos niveles del factor de la coagulación VIII (8) o del factor de la coagulación IX (9). La gravedad de la hemofilia en una persona está determinada por la cantidad del factor en la sangre. Cuanto más baja sea la cantidad del factor, mayor será la probabilidad de que ocurra una hemorragia, lo cual puede llevar a serios problemas de salud.

Las complicaciones derivadas de esta patología pueden ser incapacitantes y afectar la calidad de vida del paciente de manera significativa, siendo el sangrado articular y la aparición de inhibidores, dos de las principales complicaciones que pueden deteriorar gravemente su calidad de vida.

Origen genético de la hemofilia

La hemofilia es una enfermedad hereditaria. Es decir, los cromosomas procedentes del padre y de la madre contienen la información genética que define cómo somos y si tendremos alguna patología hereditaria. Dentro de los cromosomas están los llamados cromosomas sexuales que definen el sexo, los cromosomas X y Y. La herencia genética de la hemofilia se asocia al cromosoma X. En el hombre, al tener sólo un cromosoma X (XY) si éste está dañado, sufrirá la enfermedad ya que su otro cromosoma, el Y, no tiene capacidad para producir factor VIII/IX.

En la mujer, se poseen dos cromosomas XX, y aunque uno de los dos cromosomas sea portador de una anomalía, se producirá factor VIII o factor IX gracias a la existencia de otro cromosoma X normal. En este caso nos encontramos con una mujer portadora de la enfermedad, que puede tener niveles de factor inferiores a los normales, pero no manifiesta la enfermedad.

Los hombres no pueden ser meros portadores, si su cromosoma X está dañado, padecen la enfermedad. Ninguno de los hijos varones de un hemofílico heredará la enfermedad ni la transmitirá a la siguiente generación. Todas las hijas de un hemofílico serán portadoras obligadas y tendrán una posibilidad de 50%, en cada embarazo, de tener hijas portadoras o hijos con hemofilia.

La hemofilia también se puede presentar sin que existan antecedentes familiares, en estos casos se denomina hemofilia esporádica. Alrededor de una de cada tres personas con hemofilia A, y una de cada cinco con hemofilia B, no contrajeron su enfermedad a través de los genes de sus padres; fue causado por un cambio en sus genes.

Hay dos tipos de cromosomas sexuales conocidos como X y Y; los hombres tienen un par XY y las mujeres tiene un par XX. Los niños heredan su cromosoma X de la madre y el cromosoma Y de su padre; mientras las niñas heredan un cromosoma X de cada uno de los padres.

Los genes para producir los factores de coagulación sanguínea se encuentran en el cromosoma X, por lo tanto, la hemofilia es un trastorno ligado al cromosoma X.

Las mujeres al recibir dos cromosomas X, reciben un gen saludable en uno de los cromosomas y este se convierte en un gen dominante; lo que las convierte en portadoras de la enfermedad, pero en la mayoría de los casos no presentan síntomas. Los hombres por el contrario heredan el gen de la hemofilia, ya que solo tiene un cromosoma X y como resultado no puede producir suficiente factor de coagulación o no puede producir ninguno.

Prevalencia de la hemofilia En 2018 fueron reportados a la Cuenta de Alto Costo (CAC) 4 271 personas que tenían algún tipo de coagulopatía asociada con el déficit de factores de coagulación en Colombia; de las cuales 2 237 personas fueron reportadas con Hemofilia, de estos el 97.9% fueron hombres (n= 2.191).

En el análisis según el tipo de hemofilia y afiliación, se encontró que 4 de cada 100.000 afiliados de los regímenes contributivo y subsidiado presentaron hemofilia A, mientras 0,9 de cada 100.000 tenían hemofilia B.

 Incidencia

Para el año 2018 se identificaron 138 casos de hemofilia y otras coagulopatías, la deficiencia con mayor número de casos reportados fue la enfermedad de Von Willebrand (52% n =72), seguida de la hemofilia A (29,7% n=41).

La incidencia mundial de la hemofilia A se ha estimado en 1: 10.000 habitante hombres y para el caso de hemofilia B 1: 40.000 habitantes hombres.

Clasificación de la enfermedad

La hemofilia se clasifica como leve, moderada o grave según la cantidad de actividad del factor de coagulación en la sangre y sus manifestaciones clínicas varían según la severidad:

Las hemorragias intraarticulares o hemartrosis representan el 65 % a 80 % de todas las hemorragias que se producen en las personas con diagnóstico de hemofilia, y afectan de manera importante la calidad de vida principalmente en las personas con hemofilia severa, ya que la evolución de estos episodios de sangrado es hacia la artropatía hemofílica, cuyo curso es crónico e incapacitante.

La hemofilia A tiene una incidencia de 1/5.000 niños varones nacidos vivos, mientras que para la hemofilia B es de 1/30.000. Esta incidencia es casi constante en todas las poblaciones. El tipo A representa el 80 % de los casos de hemofilia, siendo la patología ligada al cromosoma X más frecuente y la segunda en frecuencia de las afecciones hemorrágicas de origen genético, después de la enfermedad de Von Willebrand. Por otro lado, la prevalencia de hemofilia varía en diferentes regiones, siendo menor en países de ingresos bajos respecto al promedio internacional. Existen múltiples razones para que ocurra esta variación en los reportes a nivel mundial, como son: la falta de capacitación diagnóstica, los pacientes no han sido identificados, falta de acceso a la atención médica, falta de recursos económicos, y poca o nula posibilidad de terapia de reemplazo.

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas de la hemofilia varían según el nivel de factores de coagulación. Si el nivel de factores de coagulación se encuentra levemente reducido, es posible que el sangrado solo ocurra después de una cirugía o de un traumatismo. Si la deficiencia del factor es grave, se puede padecer sangrado espontáneo.

Una hemorragia es la pérdida de sangre y puede ser:

  • Interna: Es de decir que se produce dentro de las articulaciones y los músculos (rodillas, los codos, y los tobillos, así como los músculos del brazo superior y del antebrazo, el músculo de psoas, del muslo, y de la pantorrilla.). Las hemorragias internas ocurren con mayor frecuencia que las externas, pero éstas no siempre son apreciables. 
  • Externa: Se produce por un orificio natural del cuerpo (como la nariz, boca, oídos, etc.) o a través de una herida.

Si hay sangrado repetidas veces en una misma articulación, dicha articulación puede dañarse y provocar dolor.

Los signos y síntomas del sangrado espontáneo son los siguientes:

  • Sangrado excesivo e inexplicable por cortes o por lesiones, o después de una cirugía o de un arreglo dental.
  • Muchos moretones grandes o profundos.
  • Sangrado inusual después de las vacunas.
  • Dolor, hinchazón u opresión en las articulaciones.
  • Sangre en la orina o en las heces.
  • Sangrado nasal sin causa conocida.
  • En los bebés, irritabilidad inexplicable.

El grado de las manifestaciones hemorrágicas está en relación con la gravedad de la hemofilia. Las personas con hemofilia leve por lo general sólo sufren de hemorragias como consecuencia de cirugías o lesiones graves. Podrían nunca llegar a tener un problema de sangrado. Las personas con hemofilia moderada padecen hemorragias con menos frecuencia, alrededor de una vez al mes. Pueden sangrar durante mucho tiempo tras una cirugía, una lesión seria, o procedimientos odontológicos. Rara vez, sangran sin que haya un motivo claro. Las personas con hemofilia severa padecen de hemorragias frecuentes en músculos o articulaciones. Sin tratamiento preventivo, pueden sangrar una o dos veces por semana. La hemorragia es con frecuencia espontánea, lo que quiere decir que ocurre sin causa aparente.

La localización de las hemorragias en pacientes con hemofilia se consideran:

Graves

Articulaciones (hemartrosis)

Músculos en especial en los compartimientos profundos (Iliopsoas, pantorrilla, antebrazo).

Músculos de la boca, encía, nariz y tracto genitourinario.

Que ponen en riesgo la vida

Intracraneal.

Cuello/garganta.

Gastrointestinal

Las complicaciones en Hemofilia son:

  1. Complicaciones musculo-esqueléticas

Los lugares más comunes de hemorragias son las articulaciones y los músculos de las extremidades. Dependiendo de la gravedad del trastorno, los episodios hemorrágicos pueden ser frecuentes y no tener causa aparente. En un niño con hemofilia grave, la primera hemartrosis espontánea típicamente ocurre cuando comienza a gatear y caminar, por lo general antes de los dos años de edad, aunque en ocasiones podría presentarse posteriormente. Sin tratamiento adecuado, las hemorragias repetidas ocasionarán deterioro progresivo de articulaciones y músculos, una grave pérdida de función debida a la pérdida de movilidad, atrofia muscular, dolor, deformidad articular y contracturas dentro de la primera o segunda década de vida. Estás complicaciones pueden terminar en:

  1. a) Hemartrosis.
  2. b) Sinovitis.
  3. c) Artropatía hemofílica crónica.
  4. d) Pseudotumores.
  1. Inhibidores

Los inhibidores en hemofilia se refieren a los anticuerpos IgG que neutralizan los factores de la coagulación.

Se debe sospechar la presencia de un inhibidor nuevo en cualquier paciente que no responda clínicamente a los factores de coagulación, en particular si anteriormente respondió a ellos. En esta situación, se disminuye seriamente la expectativa de recuperación y de vida media del factor de coagulación transfundido. Los inhibidores se presentan con mayor frecuencia en personas con hemofilia grave que en aquellas con hemofilia leve o moderada.

Los inhibidores dificultan el tratamiento con concentrados de factor de reemplazo. Por lo tanto, los pacientes tratados con terapia con un factor de coagulación deben someterse a pruebas para detectar el desarrollo de inhibidores.

  1. Infecciones transmitidas a través de las transfusiones y otras complicaciones relacionadas con las infecciones

La aparición y transmisión del VIH, VHB y VHC a través de productos de factor de coagulación causó una alta mortalidad en las personas con hemofilia en la década del 80 y principios de los años 90.

En las últimas dos décadas se han adoptado concentrados de factor recombinantes, en particular en los países desarrollados. Los productos recombinantes han contribuido significativamente a disminuir el riesgo de infección.

Tratamiento

El tratamiento principal para la hemofilia grave comprende el reemplazo del factor de coagulación específico que se necesita a través de una estructura tubular que se coloca en una vena.

Esta terapia de reemplazo puede administrarse para combatir un episodio de sangrado en curso. También puede administrarse de forma regular en el hogar para prevenir episodios de sangrado. Algunas personas reciben terapia de reemplazo continua.

Los dos tipos principales de concentrados de factor de la coagulación son:

Concentrados de factores de la coagulación derivados del plasma sanguíneo

El plasma es la parte líquida de la sangre. Es de color amarillo pálido o como el de la paja y contiene proteínas como anticuerpos, albúmina y factores de la coagulación. Existen varios concentrados de los factores de la coagulación fabricados con proteínas del plasma sanguíneo humano. A toda la sangre y sus derivados, como el plasma, se les hacen rutinariamente pruebas para detectar virus. Las proteínas de la coagulación se separan de las otras partes del plasma, se purifican y se convierten en un producto seco congelado. Este producto se analiza y se trata para eliminar cualquier virus posible antes de ser empacado para su uso.

Concentrados de factores de la coagulación recombinados

Hasta 1992, todos los productos para el reemplazo de factores de la coagulación se fabricaban con plasma sanguíneo humano. En 1992, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el concentrado del factor de la coagulación VIII (8), que no está hecho a partir de plasma humano. El concentrado se fabrica con información genética mediante tecnología de ADN. Todos los concentrados de los factores de la coagulación preparados comercialmente reciben un tratamiento para eliminar o inactivar virus transmitidos por la sangre. Además, existen factores VIII (8) y IX (9) recombinados que no contienen plasma o albúmina y, por lo tanto, no pueden transmitir virus transportados por la sangre.

Los productos se pueden usar según se necesiten, cuando la persona tenga una hemorragia, o en forma regular para prevenir que ocurra. Recibir el factor de la coagulación en casa significa que las hemorragias se pueden tratar más rápido, lo que representa menos sangrados graves y efectos secundarios.

Retos en nuestro sistema de salud

La hemofilia es considerada una enfermedad huérfana según Ley 1392 de 2010/Ley 1438 de 2011, Colombia tiene como objetivo lograr con este tipo de enfermedades:

  • Sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas.
  • Mejorar el acceso a los medicamentos huérfanos.
  • Centros de Manejo Integral y oportuno.
  • Capacitación al talento humano en salud.
  • Guías de práctica clínica.
  • Fomento a Investigación en enfermedades huérfanas.
  • Inserción social.

Específicamente para la hemofilia, como país, se requiere trabajar en varios retos para lograr la atención integral de esta población:

  • Capacitación al personal de salud y personal administrativo, no contamos con personal capacitado y empoderado de la patología.
  • Optimizar el modelo, para disminuir las secuelas ortopédicas que dejan los sangrados articulares.
  • Trabajo y acompañamiento a las portadoras con adecuada consejería genética y de planificación familiar.
  • Trabajo integral con el paciente y sus familias que incluya herramientas para mejorar su calidad de vida, incorporación a la vida laboral e inclusión en los entornos educativos.
  • Optimizar el modelo, para disminuir las secuelas ortopédicas que dejan los sangrados articulares, para así lograr disminuir complicaciones y discapacidad en el paciente y altos costos para el sistema por cirugías y rehabilitación.
  • Fomentar las investigaciónes que permitan la toma de decisiones.
  • Mejorar la adherencia en profilaxis, para mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar su autonomía.
  • Atención en red que garantice la cobertura total del paciente y la integralidad en su manejo.

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