Medicamentos antihistamínicos – Politécnico COHAN
Hemofilia: un reto para nuestro sistema de salud
10 junio, 2021

Victoria Moreno Mora*

Resumen

Al abordar el tema de los medicamentos antihistamínicos, deben considerarse como elementos claves los siguientes: ¿qué son y cómo trabajan?, ¿cuáles son los grupos de antihistamínicos?, ¿cuáles son sus indicaciones?, ¿cuándo están contraindicados? y ¿cuáles son sus efectos adversos? Los medicamentos antihistamínicos han alcanzado una gran difusión entre las personas alérgicas, dado que es la producción de histamina —sustancia producida naturalmente por el organismo— la causa principal de estornudos, congestión, irritación y picazón de los ojos, entre otros síntomas asociados con la mayoría de las alergias.

¿Qué son los antihistamínicos?

La historia de los antihistamínicos se remonta a principios del siglo XX, cuando los investigadores identificaron una sustancia en el organismo, muy ligada a los tejidos, que producía efectos diversos en los distintos órganos del cuerpo. Poco tiempo después se determinó que dicha sustancia era una amina y como estaba ligada directamente con los tejidos, la denominaron histamina.

Más adelante se intentó encontrar una cura para revertir los efectos de la histamina, pero inicialmente las investigaciones no fueron muy exitosas porque los primeros compuestos que surgieron tenían muchos efectos tóxicos y, por lo tanto, no se pudieron utilizar en la práctica clínica.

Fue en los años treinta cuando se empezaron a encontrar nuevas moléculas más efectivas y con mejores efectos antihistamínicos y sin tantos efectos tóxicos, y no fue sino hasta 1946 cuando en los Estados Unidos descubrieron la difenhidramina y la tripelenamina, que se constituyeron en los primeros antihistamínicos comercializados para tratar las enfermedades generadas por la histamina.

Los medicamentos antihistamínicos constituyen uno de los tipos de drogas más formulados por los médicos en general, y no solamente en Colombia, pues se utilizan para múltiples efectos. En primer lugar, para las enfermedades alérgicas, la que sería realmente su principal indicación, pero también se utilizan por los beneficios de sus efectos secundarios, que serían los anticolinérgicos, antiserotoninérgicos y antidopaminérgicos; en este sentido, se utilizan para el prurito de cualquier etiología sin importar la razón por la cual pica la piel. También se utiliza para el insomnio, la cinetosis o mareo de cualquier etiología, la hiperémesis y para los trastornos del apetito, lo cual indica que los antihistamínicos tienen una amplia gama de utilización en todo tipo de pacientes.

 

Cómo son y cómo trabajan los antihistamínicos

Son fármacos que interactúan con los receptores H1 de la histamina, la cual tiene distintos tipos de receptores: H1, H2, H3, H4, pero el más específico es el H1. Estos actúan ligándose en una unión reversible y competitiva que depende de las concentraciones de la histamina y del fármaco: a mayor cantidad de histamina se desplaza el fármaco y a mayor cantidad del fármaco, se desplaza la histamina, y tendrá una mejor efectividad.

Los receptores H1 están presentes en distintos tejidos pero hay que resaltar entre ellos el cerebro, el músculo liso bronquial y el gastrointestinal. Estos receptores son responsables de la broncoconstricción, la activación de los receptores de la tos, el aumento de la permeabilidad vascular y la irritación local, la inflación y el prurito. La histamina genera una reacción típica, observable cuando se aplica y produce una pápula y un eritema.

Grupos de antihistamínicos

Los antihistamínicos clásicos o de primera generación tienen en general una más baja especificidad y son sedantes, por lo cual se conocen como antihistamínicos sedantes. La mayoría son muy conocidos: la difenhidramina, la hidroxicina, la clorfeninamina, el ketotifeno, en general estos antihistamínicos de primera generación ya están de salida en el mundo, es decir, que prácticamente ya no se deberían estar utilizando.

Entre los antihistamínicos de segunda generación, llamados no sedantes, se incluyen los más conocidos como la cetirizina y la loratadina; y se cuenta también con presentaciones tópicas como la olopatadina y la ebastina para el tratamiento de las conjuntivitis alérgicas. De estos productos, en el POS se tiene disponible la loratadina.

En líneas generales estos antihistamínicos de segunda generación son más efectivos, pues tienen una mayor eficacia, una mayor afinidad por los receptores, un mejor tiempo de acción y, en general, se encuentran más desprovistos de efectos secundarios, o sea que definitivamente serían los medicamentos de elección cuando se quiere formular algún antihistamínico.

Existe una tercera generación interrogada, pues no todos están de acuerdo en llamar a estos productos como de tercera generación, pero se los llama así para distinguirlos básicamente de las moléculas madres o moléculas iníciales, porque estos serían metabolitos o enantiómeros o isómeros activos que tienen muy baja distribución en el sistema nervioso central y tienen pocas interacciones medicamentosas; además, un asunto que ayuda mucho a los alergólogos en el manejo de las enfermedades alérgicas es que tienen efectos antiinflamatorios, es decir, que además de su acción como antihistamínicos ayudan a regular el proceso inflamatorio desde otros puntos de acción.

La enfermedad alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta puertas de entrada al organismo, como los ojos, la nariz, el sistema respiratorio, el sistema gastrointestinal y la piel. Puede señalarse que estos son los órganos que se convierten en objetivo o blanco de la enfermedad alérgica, y en todos ellos se produce una enfermedad inflamatoria crónica.

En las primeras fases de la inflamación alérgica, puede que resulten muy útiles los antihistamínicos, pero después suele no ser tanto así, de ahí que sirva mucho contar con medicamentos que también contengan elementos antiinflamatorios, y esa característica la cumplen los antihistamínicos de tercera generación, como la levocetirizina, la fexofenadina y la ebastina.

Indicaciones de los antihistamínicos

Los medicamentos antihistamínicos están indicados principalmente para las enfermedades alérgicas, empezando con las rinitis y las conjuntivitis alérgicas, que son las enfermedades más frecuentes de este tipo. La efectividad en ellas de los antihistamínicos se aproxima al 60%, y mejoran el prurito, los estornudos y la rinorrea, pero no tienen tanto efecto en la obstrucción porque esta se presenta por un proceso inflamatorio crónico que ya está instaurado y que hace aumentar de tamaño los cornetes; además, se han obstruido la nariz y la mucosa ya está muy inflamada, ante lo cual los antihistamínicos no tienen mucho efecto; sin embargo, estos son muy importantes en las primeras fases porque controlan esos primeros síntomas. Es importante señalar que el cromoglicato de sodio, un antihistamínico incluido en el POS, es un producto que ya tiene bastantes años de existencia y es muy buen placebo, pues no sirve para mucho más que para hidratar los ojos y lubricar.

Otra indicación de los antihistamínicos es para los casos de urticaria, para cuyos diversos tipos son los medicamentos de primera elección. La urticaria es un síndrome, una manifestación con muchas posibles causas. Puede originarse en enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, enfermedades endocrinológicas y en algunos casos por enfermedades alérgicas. Lo esencial es que los antihistamínicos son la droga de elección en las urticarias debido a que en este prurito sí hay liberación de histamina, lo cual se puede reconocer al observar la roncha clásica generada por la histamina, pero también en los casos de urticarias físicas, como la urticaria dermatográfica. Hay que recordar que existen urticarias desencadenadas por estímulos físicos como la presión, la vibración, el calor, el agua y el ejercicio, y que esto lleva a una degranulación de mastocitos, degranulación inespecífica que genera este tipo de patología. Para estos casos, la mejor indicación definitivamente es la de los antihistamínicos.

 

Un aspecto que hay que reforzar frente a la urticaria es que esta no debe tratarse con esteroides, lo que constituye una práctica muy común, pues suele ocurrir que la primera acción frente a los pacientes que consultan en los servicios de urgencias con brotes consiste en aplicarles un esteroide, ya sea una hidrocortisona o cualquier otro. Esta práctica tan difundida no tiene ningún sentido ni se encuentra recomendada en ninguna guía de tratamiento de urticaria, y no puede ser así porque la primera instancia consisten en conocer las razones por las cuales se ha brotado un paciente, de manera que la primera pregunta tampoco puede ser: “¿usted qué se comió?”. El primer paso debe ser investigar por qué razón se está brotando; como ya se ha señalado, existen muchas circunstancias clínicas que pueden generar un brote urticariforme; por lo tanto, los esteroides no están recomendados para este tipo de problemas, al menos no en primera instancia. Solo cuando se tenga definido un diagnóstico etiológico, eventualmente podría empezarse un tratamiento con esteroides.

En el caso del asma, definitivamente los antihistamínicos, sobre todo los de primera generación, estarían completamente contraindicados, pues producen sequedad de las mucosas, impactación de mocos, atelectasias. Si de todos modos se desea aplicar alguno, debe ser de un antihistamínico de segunda o de tercera generación.

Efectos adversos de los antihistamínicos

En relación con los efectos adversos, estos son múltiples, dentro de los cuales hay que resaltar algunos elementos: la actividad depresora del sistema nervioso central originada por los antihistamínicos, con sus efectos de somnolencia, lasitud, mareo, incoordinación y, por otra parte, el aumento del apetito. Dichos efectos deben tenerse en alta consideración cuando se recetan antihistamínicos a los pacientes.

Otros efectos adversos pueden observarse, como reacciones de hipersensibilidad con reacciones fototóxicas y fotoalérgicas (prometazina), eccemas de contacto (etilendiaminas) y urticarias y reacciones anafilactoides. Es importante señalar que también se producen efectos cardiovasculares con alteraciones de la repolarización (efecto quinidínico) y disritmias, que incluyen arritmias ventriculares graves (torsades de pointes) como efecto de interacciones medicamentosas.

También se presentan efectos anticolinérgicos (antimuscarínicos) con sequedad en las mucosas, visión borrosa por alteraciones de la acomodación, estreñimiento, reflujo gastroesofágico y retención urinaria; y como efectos antiserotoninérgicos están el aumento del apetito y las distimias.

En relación con las interacciones medicamentosas, en general dependen del paso por el hígado y del metabolismo enzimático, de donde se desprende que todos los medicamentos que comparten metabolismo enzimático con los antihistamínicos tienen relación con ellos. Hay que recalcar que en el caso de la clorfeniramina y la fenitoina, la primera aumenta el riesgo de toxicidad por fenitoina, y aunque algunos recomiendan como alternativa utilizar difenhidramina, eso puede ser cuestionable. Lo más aconsejable sería utilizar otro antihistamínico en caso de necesidad, que sea de segunda generación o, incluso, otro medicamento.

Otro elemento muy importante para señalar es el uso concomitante con el alcohol, el cual, como depresor del sistema nervioso central, aumenta el efecto que producen los antihistamínicos.

En cuanto a la tolerancia y la dependencia, puede ser más gráfico describirlo partiendo de un ejemplo, como cuando asiste una madre a la consulta y pregunta: “Doctora, este niño lleva tres años tomando loratadina y eso ya no le sirve”. Hay que preguntarse si es que hay allí un fenómeno de tolerancia o qué es lo que puede estar pasando. Cabe recordar que los antihistamínicos son útiles en las primeras fases de la enfermedad alérgica, pero no lo son tanto en las segundas fases, cuando se presenta un proceso inflamatorio crónico; entonces, cuando consultan los pacientes alérgicos, estos se encuentran ya muy “entrenados”, es decir, ya han tomado loratadina durante cinco años, y durante varios más, hidroxicina, de manera que perciben que los medicamentos ya no los mejoran. En realidad, lo que sucede no es que no los mejore, sino que ya existen en la patología otros mecanismos que exigen otro tipo de medicamentos, por lo tanto no es que se presente un fenómeno de tolerancia, sino que más bien se requiere cambiar el medicamento porque la situación clínica ha cambiado. El consejo práctico será entonces aumentar la dosis sucesivas para provocar los efectos logrados al inicio, recordando que los H1 compiten por los receptores. El aumento de la dosis se hace en función de los síntomas.

En cuanto a dependencia, esta no se produce y el paciente puede suspender este tipo de medicamentos en cualquier momento sin ningún tipo de problema.

Contraindicaciones de los antihistamínicos

Los medicamentos antihistamínicos de primera generación están contraindicados en diferentes situaciones clínicas, como insuficiencia hepática, glaucoma de ángulo estrecho, asma, obstrucción intestinal, hipertensión, hipertiroidismo y obstrucción vesical por hipertrofia prostática. Al observar con detenimiento, se encuentra que todas estas patologías se presentan principalmente en la edad adulta, cuando más se pueden correr esos riesgos; de ahí que la recomendación apunta a evaluar muy bien antes de formular un antihistamínico de primera generación a un adulto mayor.

Otra contraindicación es que antes de formular un antihistamínico que tenga efecto sedante hay que preguntar al paciente cuáles actividades realiza: ¿maneja motocicleta o automóvil? ¿Opera maquinaria industrial o agrícola? ¿Estudia en un colegio o universidad? Todas estas preguntas son importantes porque ese paciente se va a dormir, y en ese contexto debe evitarse que sufra un accidente, pues el médico que le haya recetado será el responsable de potenciales accidentes.

Los antihistamínicos también están contraindicados en lactantes como antigripales porque suele suceder que desde los tres meses de edad, cuando el menor ronca y respira fuerte, se le formula un antialérgico o un antigripal que contiene antihistamínico. Esa práctica es un error y la causa de la respiración fuerte en el bebé es absolutamente natural: se da por el tamaño pequeño de su nariz y porque la mínima mucosidad genera ruido al respirar. Con el crecimiento posterior, ese problema desaparece sin necesitar la formulación de antihistamínicos. Hay que recordar para los tratamientos pediátricos que las gripas son virales y autolimitadas y hay que tener en cuenta que los antihistamínicos espesan las secreciones en los pacientes, las cuales se volverán así más difíciles de sacárselas.

En los niños en edad escolar, el efecto de somnolencia les causa sueño, lo que afecta su rendimiento académico y deportivo, además de que disminuye la función visomotora y genera sobrepeso por el aumento del apetito, todas ellas condiciones indeseables en niños. De ahí que deba tenerse mucho cuidado en el interrogatorio previo a la formulación.

Ahora bien, hay circunstancias donde los antihistamínicos no son tan eficaces. Existen muchas situaciones de la piel que producen prurito, y no siempre son de origen alérgico. Así como “no todo lo que silba es asma”, “no todo lo que pica es alérgico”. En la piel hay muchas cosas que pueden picar sin que estén mediadas por la histamina; por ejemplo, en los casos de la dermatitis atópica y las dermatitis de contacto, hay muy pobre respuesta porque lo único que hace el antihistamínico es bloquear la histamina y, en tales casos, no hay mediación por histamina, sino por otras sustancias que funcionan como mecanismos de prurito.

Algunos consejos para la práctica diaria se relacionan con principios aprendidos al principio de las carreras médicas: “Primum non nocere” (“Lo primero es no hacer daño”). Y en consonancia con ello, “el mayor daño que está enfrentando el mundo por parte de los profesionales de la salud, es la presión por investigar, prescribir e intervenir en enfermedades que no son graves o que, incluso, no existen”.*

Traslademos el tema a un caso típico. Llega una madre con su niño con gripa a la consulta; a quien se examina hasta determinar que se trata de una virosis y se le recomienda regresar a la casa. La reacción de la madre es: “Ese médico no sirve para nada porque no recetó”. Le piden al profesional que envíe una radiografía, a lo cual este le explica: “Señora, los virus no se ven en las radiografías; esto es una cosa leve y se le va a pasar”, pero la insistencia es grande y se termina por ceder: “Señora, tome su radiografía”. El médico muchas veces termina cediendo y ordenando las radiografías y los antigripales, lo que el profesional sabe que no sirve, pero que tranquilizan a la madre y su conciencia así como al profesional médico que no ve así cuestionada su idoneidad porque lo más probable es que si no lo hace, deberá afrontar una queja por no haber recetado nada.

Se ha olvidado que un niño enfermo necesita el cariño de la mamá, sus caricias, su compañía, su aliento. Eso es lo mejor para que un niño recupere su estado de salud. Esa realidad no debería perderse de vista a fin de no ceder a esas presiones generadas muchas veces realizadas por padres que, por distintas razones, no dedican suficiente tiempo a brindar cariño a sus hijos y desvían el asunto hasta presionar a los médicos; situaciones generadas en parte por el tipo de sistema en que se trabaja, y ante lo cual es importante volverse un poco rebeldes.

Otro concepto que a veces se deja de lado es el de la iatrogenia: formular muchos medicamentos no es sinónimo de saber mucho; dicho concepto se refiere al daño producido por un medicamento, procedimiento médico o quirúrgico, y es que a veces se afecta inútilmente al paciente porque simplemente no necesitaba ese medicamento.

Recomendaciones Como conclusión puede decirse que los antihistamínicos deben utilizarse cuando el paciente claramente se va a beneficiar de los efectos del bloqueo H1 o cuando se va a beneficiar de los efectos anticolinérgicos y antiserotoninérgicos, así como la depresión del sistema nervioso central, pues obviamente en algunos casos se quiere dormir al paciente; entonces se le suministra un antihistamínico sedante para que se duerma, pero bajo vigilancia, después de una cirugía para evitar las náuseas y el vómito, cuando el paciente tiene un mareo por otras causas, pero acostado y vigilado, no mandándolo a que conduzca su vehículo.

Para finalizar, cabe citar aquí una frase de Napoleón Bonaparte que parece coherente con el tema: “Los médicos tendrán que responder por más vidas en el otro mundo que incluso nosotros, los generales de guerra.” Esto hay que recordarlo cuando se formule un medicamento a los pacientes.

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